Табл. 1. Программы и критерии эффективности реабилитации больных ограниченной склеродермией в зависимости от их принадлежности к различным клинико-реабилитационным группам .
Пособие для врачей, МЗ РФ ННИКВИ, Нижний Новгород, 1999, 10 с.
Пособие для врачей составлено профессором кафедры кожных и венерических болезней НГМА, д.м.н. Смирновым А.В. и м.н.с. Чиненковой В.С. и посвящено проблеме оптимизации лечения женщин больных ограниченной склеродермией в пре- и постменопаузальном периоде. Предлагаются новые методы терапии: КВЧ-терапия шумового спектра для коррекции нейротрофических нарушений и заместительная гормональная терапия эстраген-гестагенным препаратом Климен для коррекции эндокринного дисбалланса.
Методическое пособие предназначенно для врачей-дерматологов, физиотерапевтов, геронтологов.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕТОДА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Ограниченная склеродермия (ОСД) - заболевание с неясной этиологией и патогенезом, относящееся к группе диффузных заболеваний соединительной ткани (ДБСТ). В последние годы возрос общий уровень заболеваемости ДБСТ, в том числе и склеродермией. Только по данным Нижегородского НИКВИ, количество курируемых больных очаговой склеродермией за 1990-1995 гг. в 1,5 раза превысило аналогичный показатель за 1985-1989 года. По мнению большинства авторов ведущая роль в развитии склеродермии принадлежит иммунным, нейротрофическим нарушениям и эндокринному дисбалансу. В тоже время, роль экзогенных патогенных агентов, в частности спирохеты Borrelia burgdorferi, в последнее время вызывает повышенное внимание. По-видимому, инфекция сенсибилизирует организм, провоцируя возникновение склеродермического процесса.
В предыдущие годы широко обсуждалась роль щитовидной железы в развитии склеродермии. Установлено, что склеродермия является своеобразным проявлением гипотиреоза в условиях иммунной патологии и трофических нарушений периферической нервной системы. Известна тесная взаимосвязь деятельности щитовидной и половых желез, в том числе стимулирующее влияние эстрогенов на щитовидную железу. Преимущественная заболеваемость ОСД женщин (70-80% всех заболевших ОСД), пики заболеваемости в период становления или угасания менструальной функции (37%), отрицательное влияние беременности на течение болезни - указывают на значимость половых гормонов в развитии ОСД. Среди заболевших ОСД значительная часть - женщины пре- и постменопаузального возраста. В этом возрасте, согласно эпидемиологическим исследованиям, патология климактерического периода встречается в 35-80 % случаев и связана она с гормональным дисбалансом, возникающим в результате резкого снижения функции яичников. Поэтому особенностью реабилитации больных возрастной группы 45 - 60 лет является наличие у них симптомов климактерических расстройств,
Для решения проблем, связанных с возрастным гормональным дисбалансом, служит заместительная гормонотерапия (ЗГТ). В последние годы на нашем фармацевтическом рынке появилось множество современных гормональных препаратов, которые требуют от врачей серьезных знаний для грамотного назначения ЗГТ с учетом противопоказаний. Большинство ученых пришли к заключению о том, что на данном этапе оправданнее использовать термин «заместительная гормонотерапия». Необходимо определенное время, чтобы у врачей и женщин сформировался своеобразный стереотип, согласно которому менопауза ассоциировалась бы с заместительной гормонотерапией. ЗГГ в последние годы широко внедряется в клиническую практику во всём мире. В нашей стране имеется опыт применения двухфазных препаратов, содержащих эстрадиол-валерат и прогестагены: Климен, Циклопрогинова, Дивитрен, Климонорм. Современные средства ЗГТ, в частности Климен (Шеринг), с успехом применяются в лечении урогенитальных расстройств, обменных нарушений (остеопороз), в кардиологической практике. Кроме того, Климен оказывает благоприятное влияние на кожу: увеличивает гидратацию, обеспечивает сосудорасширяющее действие. Эстрогены, входящие в препарат Климен, регулируют продукцию коллагеназы. Данные многочисленных эпидемиологических исследований показали, что у принимающих ЗГТ инфаркт миокарда снижается на 35-50%, инсульт мозговых сосудов - на 40%, частота переломов - на 50%. Следовательно, гормонотерапия в постменопаузе показана как с лечебной, так и с профилактической целью.
Известно также, что реализующим фактором развития фиброза и склероза в тканях, вызывающим дисфункцию фибробластов, служит местная гипоксия, возникающая на фоне нарушения микроциркуляции. В свою очередь, состояние кровотока в тканях регулируется вегетативной нервной системой (ВНС), обладающей трофотропной функцией и обеспечивающей в норме адекватный уровень перфузии в тканях. При изучении состояния ВНС у 44,4% пациентов с ОСД выявлено вовлечение в процесс спинальных и периферических вегетативных структур. Поэтому с целью коррекции нарушений ВНС нами предлагается использовать КВЧ-терапию как один из методов немедикаментозной терапии ОСД, при которой единовременно устраняются нарушения, мешающие взаимосвязанному, согласованному функционированию различных систем организма, а ЗГТ - как метод устранения расстройств, связаных с дефицитом астрогенов. Выбор метода терапии должен быть индивидуален, с учетом анамнеза, сопутствующей патологии и возраста больного. Согласно проведенным нами исследованиям, достоверное влияние на течение ОСД оказали следующие факторы:
возраст дебюта болезни, форма заболевания, вовлечение в процесс лица, либо областей над суставами конечностей, исходная степень иммунологических нарушений. Поскольку ни один из вышеуказанных факторов не является изолированным и оказывает свое влияние на исход болезни в сочетании с действием остальных, было определено их типичное сочетание у больных ОСД.. Выявлены три типа характерных сочетаний рассмотренных признаков, которые были положены в основу клинико-реабилитационных групп (КРГ).
К первой КРГ отнесены больные с единичными (от 1 до 5) бляшечными очагами, заболевание у которых началось от 20 до 50 лет на фоне отсутствия иммунологических нарушений. Больные первой группы являются самыми благоприятными в отношении прогноза течения заболевания.
Больные второй группы характеризуются отсутствием или наличием лишь одного из факторов риска неблагоприятного течения болезни (дебют болезни до 20 или после 50 лет, либо иммунологические нарушения, выявленные при первичном обращении пациента, имеющие распространенную бляшечную или линейную формы склеродермии).
К третьей КРГ отнесены пациенты, с аналогичной клинической картиной, но дебют болезни у которых относился к возрастным периодам до 20 либо после 50 лет, и при первичном обращении выявлены выраженные иммунологические нарушения иммунитета. Лечение больных третьей группы представляется наиболее сложным вследствие резистентности этих пациентов к терапии, наличия факторов, повышающих вероятность прогрессирующего течения болезни и инвалидиза-ции больных. При возникновении сомнений, к какой группе целесообразнее отнести больного, необходимо учитывать локализацию процесса: при вовлечении в процесс области лица или суставов конечностей сомнения решаются в пользу более тяжелой КРГ.
Исходя из различий между этими группами больных разработаны дифференцированные программы терапии больных ОСД (см. табл.1).
Табл. 1. Программы и критерии эффективности реабилитации больных ограниченной склеродермией в зависимости от их принадлежности к различным клинико-реабилитационным группам .
КВЧ-терапия может применяться как монотерапия, так и в комбинации с другими методами лечения как в стадию эритемы и отека, так и на стадии индурации. Противопоказаниями к применению КВЧ-терапии являются сопутствующие злокачественные новообразования, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в остром периоде, наличие лихорадки неясного генеза, острые гнойные воспалительные заболевания, гипертиреоз, инфекционные заболевания, бронхиальная астма, беременность, вегетодистония и индивидуальная непереносимость. КВЧ-терапия в рекомендуемом варианте показана больным ОСД при наличии у них нейротрофических нарушений-
ЗГТ Клименом показана женщинам больным ОСД в пре- и постменопаузальном периоде. Климен - эстрогенно-гестагенный препарат для лечения и профилактики осложнений климактерического периода (вегетоневротические реакции, остеопороз, гиперлипидемия, урогенитальные нарушения и др.). Абсолютными противопоказаниями к ЗГТ являются - опухоли матки и молочных желез, тром-боэмболические расстройства, почечная и печеночная недостаточности, тяжелые формы сахарного диабета. У больных, получающих заместительную гормонотерапию, каждые три месяца необходим контроль АД, проведение один раз в год УЗИ и маммографии, проведение кратких разъяснительных бесед о показаниях и безопасности ЗГТ.
Побочных эффектов при КВЧ-терапии не отмечено. При применении ЗГТ возможно незначительное увеличение веса в первые 1-2 цикла приема препарата, чувство "напряжения" молочных желез, проходящее при дальнейшем приеме препарата.
КВЧ-терапия больным ОСД проводится на аппарате АМФИТ-0,2/10-01 (аппарат КВЧ-терапии шумовым излучением № 98/219-205), который предназначен для неинвазивного воздействия шумовым излучением нетепловой интенсивности
электромагнитными волнами миллиметрового диапазона. Аппарат разрешен к применению комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ - выписка из протокола № 3 от 14.04.97 г. Аппарат компактен (90«56<75 мм., масса 400г.). Работоспособен в широком диапазоне температур. Безопасен в эксплуатации. Не требует специально оборудованного помещения. Может быть применен для лечения в стационаре, поликлинике. Не требует специальной подготовки к работе, длительного обучения персонала. Воздействие производится шумовым излучением нетепловой интенсивности с частотным диапазоном 53,57 - 78,33 Ггц при спектральной плотности мощности шума 1,2-10 Вт/Гц и интегральной мощности излучения 4,5 мк Вт. В связи с тем, что биологическая система (в том числе человеческий организм) является многочастотной и многорезонансной, бывает очень сложно выбрать предпочтительную частоту воздействия. Многочастотное воздействие является более эффективным способом активации биосистемы. В широкополосных КВЧ-аппаратах (каким является АМФИТ), удалось наиболее близко подойти к реализации максимальной эффективности при мощности облучения, близкой к естественной фоновой мощности шума.
Антиклимактерический препарат Климен (регистрационный № 003451)-двухфазный препарат для лечения климактерических расстройств и состояний, связанных с недостатком эстрогена. Он является высокоэффективной комбинацией эстрогена и гестагена для быстрого смягчения и устранения симптомов климактерического синдрома. Действие препарата предотвращает процессы инволюции кожи и слизистой оболочки. Комбинация в одном препарате эстрогена (эстрадиол-валерат) и гестагена (ципротеронацетат) эффективно предупреждает пролиферацию слизистой матки и тем самым предотвращает развитие неопластических процессов до минимума. Побочные действия Климена не выражены, а риск возникновения осложнений не отличается от такового в популяции.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
КВЧ-терапия проводится контактным способом при котором головка или рупор излучателя слегка прикасаются к коже. Для воздействия выбраны рефлекторно-сегментарные зоны спины, исходя из желания охватить наиболее функционально значимые центры ВНС шейный отдел (проекция С VII), грудной отдел (Th V-V1), пояснично-грудной ( ThXIl- LI), пояснично - крестцовый ( LV- SI) отделы. Время облучения зоны - 10 минут. Общая экспозиция за сеанс составила 40 минут. Сеансы проводятся ежедневно. Длительность лечения 15-20 дней. Эффект от применения КВЧ-терапии заключался в уменьшении плотности очага, побледнении периферического венчика. При проведении КВЧ-терапии помимо благоприятного воздействия на склеродермический процесс наблюдался общий оздоровительный эффект, заключающийся в улучшении сна, самочувствия, снятии депрессивного состояния пациентов. Положительный эффект достигается более чем у 60% пациентов. У части больных значительное улучшение развивается спустя 1 -2 недели после окончания курса лечения. Метод может быть использован в качестве монотерапии. Однако, действие усиливается при проведении комплексного лечения: одновременном назначении препаратов улучшающих микроциркуляцию (ксантинола никотинат (регистр. №83/914/10) и др.), а также препаратов ферментного ряда (лидаза (регистр.№ 71/145/13). Для закрепления достигнутого положительного эффекта необходимо 2-3 повторных курса КВЧ-терапии с интервалом в 1 месяц.
При наличии у больных проявлений климактерического синдрома показана ЗГГ. Одним из средств ЗГТ является препарат Климен. Прием Климена осуществляется 21 - дневными циклами с перерывами 7 дней (по стандартной схеме). Перед назначением Климена каждая женщина должна пройти обследование у гинеколога и эндокринолога, исследование уровня половых гормонов. Наши наблюдения показали, что для достижения терапевтического эффекта при ОСД необходимо в среднем 6 циклов приема препарата (от 3 до 12 циклов). Хотя нужно отметить, что препарат этот создавался для лечения климактерических расстройств и рассчитан на длительное, годами , применение (до 7-9 лет).
Использование КВЧ-терапии в лечении ОСД как монотерапии так и в комплексе с другими методами лечения позволяет получить благоприятные результаты в более короткие сроки, уменьшить количество повторных курсов лечения.
У всех женщин, принимавших Климен, отмечалось улучшение общего самочувствия и исчезновение проявлений климактерического синдрома: приливов, потливости, нарушения сна и т. д. Выраженный клинический эффект (исчезновение проявлений или значительное улучшение) наблюдался в 53% случаев. В группе сравнения, получавшей традиционную терапию ( пенициллин (регистр. № 64/228/41), лидаза (регистр. № 71/145/13), препараты сосудистого действия, ДМСО (регистр.№ 75/244/9)), это составило 35%( имеется ввиду значительное улучшение и исчезновение проявлений, общий же положительный эффект имел место в 60 % случаев). Кроме этого, ЗГТ в климактерический период в значительной степени способствует лучшей психологической и физической адаптации женщин в условиях дефицита эстрогенов, что позволяет женщине вести прежний активный образ жизни.
Достоинством этих методов лечения является их эффективность, хорошая переносимость, а также то, что лечение может осуществляться как в стационарных, таки в амбулаторных условиях.